BIULETYN INFORMACYJNY
OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Artykuły powrót
11 Październik 2012

Znaki zapytania nad Regionalnym Programem Ochrony Zdrowia Psychicznego

Regionalny Program Ochrony Zdrowia Psychicznego dla województwa lubelskiego na lata 2012-2016, czyli Załącznik do Uchwały Zarządu Województwa Lubelskiego z dnia 12.VI.2012 – to poniekąd przedłużenie, dopełnienie i konkretyzacja założeń Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, przyjętego Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2010 r. Taki status dokumentu oznacza, iż opóźnienia w realizacji NPOZP rzutować muszą na perspektywy terminowego wcielenia w życie niektórych założeń RPOZP.

Poniższa analiza Regionalnego Programu nie pretenduje do uchwycenia wszystkich jego aspektów. Rezygnując z prezentacji wszystkich szczegółowych projektów programów oraz przyjętych planów długoterminowych skupię się na niektórych rysach charakterystycznych ewolucji psychiatrycznej opieki zdrowotnej w województwie lubelskim, jakiej spodziewać się wolno po realizacji Uchwały Zarządu Województwa Lubelskiego. Kierunek tej ewolucji wyznaczają postanowienia NPOZP. Zgodnie z § 2 ostatniego z wymienionych dokumentów podmioty koordynujące politykę państwa w zakresie ochrony zdrowia psychicznego zmierzać będą do realizacji następujących celów głównych:
„- promocji zdrowia psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym;
– zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym [podkr. moje ZMM];
– rozwoju badań naukowych i systemu informacji z zakresu zdrowia psychicznego”.

Podkreśliłem sformułowanie mówiące o środowisku rodzinnym i społecznym, bowiem swoista rekultywacja tego środowiska, jego uratowanie dla osoby chorującej psychicznie, stanowi pierwszorzędną przesłankę powodzenia podejmowanych przez podmioty lecznicze wysiłków. Tym tropem myślenia idą także autorzy dokumentu, którzy w § 3.1. wymieniają cele szczegółowe Narodowego Programu. Wśród tych ostatnich znalazły się m.in.:
„- zwiększenie integracji społecznej osób z zaburzeniami psychicznymi;
– upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej;
– upowszechnienie zróżnicowanych form pomocy i oparcia społecznego;
– aktywizacja zawodowa osób z zaburzeniami psychicznymi”.

Zgodnie z postulatami współczesnej psychiatrii intencją Rady Ministrów stało się zapewnienie osobom napotykającym na trudności adaptacji w środowisku społecznym – warunków wszechstronnej integracji, warunkującej nie tylko funkcjonowanie w społeczeństwie, ale realizowanie całokształtu celów osobowych wraz z własnym, integralnie rozumianym, rozwojem. Z powyższą perspektywą nie harmonizowała dotychczas praktyka wyrywania osoby chorującej z właściwego jej środowiska w celu poddania hospitalizacji jako jedynego remedium na pojawiający się kryzys. O wiele lepsze rezultaty daje cierpliwy wysiłek budowania więzi społecznych – i z taką ideą o wiele lepiej koresponduje zalecany w dokumencie środowiskowy model psychiatrycznej opieki zdrowotnej. Jest to model oferujący choremu pełny wachlarz usług zdrowotnych możliwie blisko jego miejsca zamieszkania (jeżeli w szpitalu – to raczej w psychiatrycznym oddziale lokalnego szpitala ogólnego), a także w samym miejscu zamieszkania (wizyty domowe). W powyższą wizję wpisuje się także postulat aktywizacji zawodowej osoby chorującej psychicznie. Nie jest bowiem tajemnicą, iż jeden miesiąc pracy zawodowej osoby chorującej przynosi z reguły o wiele lepsze rezultaty terapeutyczne, niż wieloletnie zabiegi szeregu wyspecjalizowanych placówek opiekuńczych, jak warsztaty terapii zajęciowej (które zresztą stanowią doskonałe przygotowanie do znalezienia się osoby cierpiącej na wolnym lub chronionym rynku pracy).

Wymienione wyżej cele szczegółowe zakwalifikowane zostały na gruncie NPOZP także jako zadania Samorządów Wojewódzkich oraz Samorządów Powiatów i Gmin. Na str. 42 Narodowego Programu (Załącznik Nr 1 – Harmonogram realizacji NPOZP) przeczytać zaś można, iż ze względu na upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej zadaniem Samorządów Wojewódzkich będzie „opracowanie (z uwzględnieniem programów powiatowych) wojewódzkiego programu zwiększenia dostępności i zmniejszenia nierówności w dostępie do różnych form środowiskowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej, w tym zwłaszcza form niezbędnych do tworzenia centrów zdrowia psychicznego” [podkr. moje ZMM].

Wyczerpujące informacje na temat Centrów Zdrowia Psychicznego jako placówek opieki środowiskowej przynosi Załącznik Nr 2 NPOZP poświęcony zalecanym rozwiązaniom organizacyjnym w psychiatrycznej opiece zdrowotnej. W części III Załącznika (str. 54 dokumentu) określono cele działania Centrów Zdrowia Psychicznego. Należą do nich:
„Wprowadzenie nowoczesnego, sprawdzonego modelu opieki psychiatrycznej, który:
1) poprawia jakość leczenia psychiatrycznego – jego dostępność, ciągłość i skuteczność;
2) ogranicza rozmiary i negatywne skutki hospitalizacji, a tym samym koszty opieki psychiatrycznej;
3) uruchamia inicjatywy i zasoby społeczne lokalnej społeczności;
4) przeciwdziała stygmatyzacji i wykluczeniu chorych psychicznie obywateli;
5) zapewnia warunki do społecznej integracji osób z zaburzeniami psychicznymi”.

CZP zatem to łatwo dostępna placówka, w której pacjent bez trudu spotka się nie tylko z diagnozą choroby, ale i ze wskazaniem optymalnych form rehabilitacyjno-terapeutycznych  (skierowany zostanie np. do oddziału dziennego, warsztatu terapii zajęciowej, zakładu aktywności zawodowej, bądź skorzysta z wizyty domowej lekarza albo terapeuty). Nie będzie pozostawiony samemu sobie po zakończeniu hospitalizacji bądź w okresach pomiędzy wizytami lekarskimi. Spotka się z wachlarzem propozycji adekwatnych do jego własnej, niepowtarzalnej sytuacji życiowej. Realizując taką misję, CZP składać się będą z:
– zespołu ambulatoryjnego (obarczonego zadaniem udzielania porad lekarskich i psychologicznych, świadczeniem indywidualnej i grupowej pomocy psychoterapeutycznej, czynności pielęgniarskich, interwencji socjalnych);
– zespołu środowiskowego (z zadaniem udzielania pomocy lekarskiej w postaci wizyt domowych, terapii indywidualnej i grupowej, pracy z rodziną, treningów umiejętności, budowania sieci oparcia społecznego, zajęć i turnusów rehabilitacyjnych);
– zespołu dziennego (z zadaniem częściowej hospitalizacji);
– zespołu szpitalnego (oferującego dostęp do odpowiednio kwalifikowanej psychiatrycznej opieki stacjonarnej)”. (str. 55)

Wyposażone w taką strukturę centra będą instytucjami szeroko dostępnymi, obsługującymi potencjalnie całą populację osób potrzebujących pomocy w ten sposób, aby na 1 CZP przypadało nie więcej, niż 50-200 tys. mieszkańców (powinno ono funkcjonować w każdym powiecie, dużej gminie lub dzielnicy dużego miasta – stosownie do lokalnych potrzeb).

Tworzeniu CZP towarzyszyć będzie – realizowane w oparciu o plany Samorządów Województw – „stopniowe zmniejszanie i przekształcanie dużych szpitali psychiatrycznych w placówki wyspecjalizowane, zapewniające profilowane usługi zdrowotne (w tym: rehabilitacyjne, sądowo-psychiatryczne oraz opiekuńczo-lecznicze) z jednoczesnym przenoszeniem zadań podstawowej psychiatrycznej opieki stacjonarnej do oddziałów szpitali ogólnych” (Załącznik Nr 1 str. 42).

NPOZP wytycza nie tylko kierunki ewolucji psychiatrycznej opieki zdrowotnej, które determinują podstawowe założenia Programu Regionalnego, ale także stwarza ramy finansowe realizacji tego ostatniego. O ile budżet globalny realizacji NPOZP zamyka się kwotą 1271,25 mln zł, to z tej kwoty jednostki samorządu terytorialnego sfinansują zadanie zwiększenia dostępności świadczeń, zmiany organizacyjne i tworzenie CZP kwotą 234,5 mln zł, zadanie profilaktyki i promocji zaś – kwotą 30 mln zł.

Jak można wnioskować na podstawie lektury części opisowej RPOZP – wcielenie w życie ramowych dyspozycji przewidzianych w Narodowym Programie nie będzie na Lubelszczyźnie rzeczą prostą. Najpierw powiedzieć należy o dużych dysproporcjach w rozmieszczeniu świadczeniodawców alternatywnych w stosunku do leczenia stacjonarnego (np. hospitalizacja dzienna, hostel). To samo dotyczy leczenia środowiskowego, które jest dostępne wyłącznie w powiatach bialskim, parczewskim i mieście Lublin. Dzienne oddziały psychiatryczne funkcjonują tylko na terenie Lublina. Biorąc pod uwagę psychiatryczną opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieżą – leczenie stacjonarne dokonuje się tylko na terenie miasta Lublina, zaś ambulatoryjne – w powiatach bialskim, opolskim i mieście Lublin (str. 29-30 RPOZP).

Kolejnym problemem jest nieproporcjonalne rozłożenie wydatków na poszczególne rodzaje świadczeń: na leczenie środowiskowe wydaje się dotychczas ok. 1 % kwot przeznaczonych na psychiatryczną opiekę zdrowotną (79% pochłaniają świadczenia udzielane w warunkach stacjonarnych, zaś 20 % – w warunkach ambulatoryjnych (str. 44 RPOZP).

Dla dowartościowania potrzeb osób chorujących psychicznie w zakresie objętym postanowieniami NPOZP konieczne będzie także przełamanie negatywnego trendu, polegającego na braku proporcjonalnego wzrostu nakładów na opiekę psychiatryczną w stosunku do wzrostu ogólnej wartości kontraktowania. Mówiąc o niekorzystnych zjawiskach mogących wywierać wpływ na dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej autorzy RPOZP wymieniają: – niskie finansowanie opieki środowiskowej, – brak adekwatnego wzrostu kontraktu w czasie, – nierówność w rozkładzie środków, wskazując jako na przyczyny: – brak świadczeniodawców, specjalistów oraz metodologię kontraktowania stosowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia (str. 50).

Mimo powyższych ograniczeń, autorzy RPOZP kreślą spójną wizję realizacji wskazań zawartych w dokumencie wiodącym. Na str. 61 dokumentu powtórzone zostają cele główne obecne już w NPOZP, przy czym o drugim z nich (zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej oraz innych form opieki i pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym) piszą: „Chodzi o zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi takiej pomocy i opieki, takich form wspierania i oparcia, aby mogły one być we własnym środowisku społecznym, w sposób zapewniający jak najwyższą jakość życia oraz respektowanie osobowej godności i praw obywatelskich. Idea ta jest podstawowym postulatem tzw. psychiatrii środowiskowej, która w krajach zachodnich w znacznym stopniu wyparła poprzedni, tradycyjny model opieki, w którym centralne miejsce zajmowała hospitalizacja psychiatryczna. Realizacja psychiatrycznej opieki środowiskowej powinna być zadaniem lokalnych społeczności oraz działaniem organów samorządowych. W modelu tym główny ciężar opieki spoczywa na formach leczenia umiejscowionych poza szpitalem (poradnie, oddziały dzienne, zespoły leczenia domowego, kluby-domy, hotele, mieszkania chronione itp.), a rola hospitalizacji jest ograniczona do niezbędnego minimum. W nowym modelu znacznie poszerzono cele opieki nad pacjentem – nie ograniczają się one niemal wyłącznie do poprawy stanu klinicznego, ale obejmują przede wszystkim wczesne zapobieganie społecznym dysfunkcjom i izolacji, które choroba może wywołać. Stąd nacisk m.in. na takie elementy, jak: leczenie w naturalnym dla chorego środowisku społecznym, rozeznanie i zaspokojenie jego podstawowych potrzeb oraz wyrabianie niezbędnych umiejętności społecznych, włączenie rodzin w terapie, zapewnienie oparcia i przyjaznych postaw społecznych przeciwdziałających napiętnowaniu, nierówności traktowania i wykluczeniu społecznemu” (str.62).

Zrozumienie przez twórców RPOZP idei psychiatrii środowiskowej znalazło odzwierciedlenie w przedstawionych dwie strony dalej Priorytetach w zakresie organizacji udzielania świadczeń. Najistotniejsze znaczenie posiada priorytet pierwszy, mówiący o potrzebie zwiększenia udziału pozaszpitalnych form opieki zdrowotnej  w terapii i rehabilitacji psychiatrycznej. Kolejne postulują utrzymanie dotychczasowej dostępności leczenia szpitalnego w psychiatrycznej służbie zdrowia oraz prawidłowe rozmieszczenie łóżek poprzez tworzenie oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych.

Priorytety w zakresie organizacji udzielania świadczeń oraz priorytety w zakresie profilaktyki i promocji zdrowia psychicznego (profilaktyki pierwszorzędnej – tj. dotyczącej zapobiegania chorobom psychicznym poprzez kontrolowanie czynników ryzyka oraz utrwalanie prawidłowych wzorców zdrowego stylu życia, drugorzędnej – polegającej na zapobieganiu konsekwencjom choroby psychicznej poprzez jej wczesne wykrycie i leczenie i trzeciorzędnej – zmierzającej do zahamowania postępu choroby oraz ograniczenia występowania powikłań) realizowane będą za pośrednictwem szeregu ramowych projektów programów wykonywanych przez różne podmioty. Aby nie przeciążać Czytelnika nadmiarem informacji, omówię bliżej tylko niektóre z nich, poprzestając na wymienieniu tytułów większości pozostałych.

Przyjęto zatem Projekt programu zapobiegania samobójstwom; Projekt programu współczesnej diagnostyki i interwencji w zaburzeniach rozwoju dzieci w wieku przedszkolnym; Projekt programu zapobiegania depresji; Projekt programu szkoleń w zakresie promocji zdrowia psychicznego i profilaktyki zaburzeń psychiatrycznych dla pielęgniarek środowiskowych; Projekt programu szkoleń w zakresie promocji zdrowia psychicznego i profilaktyki zaburzeń psychicznych dla lekarzy pierwszego kontaktu.

Wydaje się, iż na szczególną uwagę zasługuje Wojewódzki program poszerzania, zróżnicowania i unowocześniania pomocy oraz oparcia społecznego dla osób z zaburzeniami psychicznymi. W ramach tego właśnie programu dokonywać się będzie dofinansowanie programów i projektów organizacji pozarządowych. Pełna lista podlegających dofinansowaniu zadań dostępna jest na str. 91 RPOZP, otwierają ją zaś – w pkt. 1 – prowadzenie rehabilitacji osób niepełnosprawnych w różnych typach placówek oraz – w pkt. 2 – organizowanie i prowadzenie szkoleń, kursów, warsztatów, grup środowiskowego wsparcia oraz zespołów aktywności społecznej dla osób niepełnosprawnych – aktywizujących zawodowo i społecznie te osoby.

Wojewódzki program rozwoju zróżnicowanych form wspieranego zatrudnienia i przedsiębiorczości społecznej dostosowanych do potrzeb osób z zaburzeniami psychicznymi koordynowany będzie przez WUP w Lublinie i ROPS w Lublinie. Celem programu będzie:
„- wspieranie rozwoju zróżnicowanych form wspieranego zatrudnienia i przedsiębiorczości społecznej dostosowanej do potrzeb osób z zaburzeniami psychicznymi;
– zwiększenie dostępności rehabilitacji zawodowej, organizacja pośrednictwa zawodowego i szkoleń zawodowych dla osób z zaburzeniami psychicznymi;
– prowadzenie kampanii szkoleniowo-informacyjnych adresowanych do pracodawców, promujących zatrudnianie osób z zaburzeniami psychicznymi” (str. 94).

Wreszcie Wojewódzki plan zwiększenia dostępności do różnych form środowiskowej psychiatrycznej opieki zdrowotnej stawia sobie za cel upowszechnienie środowiskowego modelu psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz dążenie do zapewnienia równej dostępności do psychiatrycznych świadczeń zdrowotnych na terenie województwa lubelskiego. Podmiotem koordynującym program będzie Urząd Wojewódzki w Lublinie, a konkretniej: Konsultant Wojewódzki w dziedzinie psychiatrii.

Ciekawym dla zainteresowanego poruszaną tu problematyką Czytelnika może okazać się Plan dostępności do opieki psychiatrycznej w województwie lubelskim. Otóż RPOZP zakłada powołanie do 2016 r. 6 Centrów Zdrowia Psychicznego dla dorosłych oraz  3 CZP dla dzieci i młodzieży na terenie województwa. Ilość oddziałów dziennych zwiększyć się ma z 6 do 9; zespołów środowiskowych z 6 do 16. Zmniejszy się natomiast liczba łóżek szpitalnych (na dotychczasowych 13 oddziałach) z 990 do 865. Powstaną 4 nowe hostele oferujące osobom zmagającym się z kryzysem psychicznym łącznie 40 miejsc, 2 nowe poradnie dla dzieci i młodzieży (wzrost z 12 do 14). Liczba oddziałów dziennych dla dzieci i młodzieży zwiększy się z 1 do 3, zespołów środowiskowych dla dzieci i młodzieży – z 2 do 5. W związku z dużą dynamiką wzrostu zachorowań na choroby wynikające z uzależnienia alkoholowego zwiększy się liczba dziennych oddziałów terapii uzależnień od alkoholu – z 2 do 6. Powstaną 2 nowe poradnie terapii od substancji psychoaktywnych ( wzrost z 6 do 8 ) oraz powstanie 1 nowy oddział dzienny dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych.

Zwiększy się liczba zatrudnionych lekarzy psychiatrów, pojawią się też przedstawiciele nowej zupełnie profesji: terapeuci środowiskowi oferujący usługi terapeutyczne możliwie blisko miejsca zamieszkania osoby cierpiącej.

Jak powiedziałem, niniejsza prezentacja założeń RPOZP nie pretenduje do roli dogłębnej analizy całokształtu treści dokumentu. Realizacja programu zależeć będzie od działań szeregu wdrażających go podmiotów. Należą do nich:
– Samorząd Województwa Lubelskiego;
– Samorządy Powiatów i Gmin;
– Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ;
– jednostki organizacyjne pomocy społecznej;
– Wojewódzki Urząd Pracy;
– Powiatowe Urzędy Pracy;
– Kuratorium Oświaty;
– podmioty lecznicze;
– organizacje pozarządowe.

Nie może natomiast nie niepokoić fakt znacznego opóźnienia w rozpoczęciu wdrażania NPOZP – jako podstawy i warunku wdrożenia RPOZP. Konsekwencją opóźnienia jest, że już na samym wstępie realizacji Regionalnego Programu jego autorzy zastrzegają się, że „Trudno aktualnie określić jednoznaczne terminy realizacji zadań i zagwarantować dotrzymanie wyznaczonych w NPOZP docelowych terminów i pełnych efektów realizacji wyznaczonych celów” (str. 109). Ze względu na opóźnienia w logistyce „Na aktualnym etapie planowania działań w rozwoju opieki psychiatrycznej określenie nakładów finansowych przez jednostki samorządu terytorialnego jest utrudnione” (str. 112). Ponadto – z jednej strony NPOZP zakłada zwiększenie środków finansowych będących w dyspozycji NFZ na świadczenia z zakresu opieki psychiatrycznej, z drugiej zaś – jak podano w informatorze LOW NFZ – środki na świadczenia opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień zaplanowane zostały na rok 2012 na poziomie o 2 mln zł mniejszym, niż w roku 2011 (ostateczną wartość kontraktów poznamy pod koniec roku. str. 112).

Stoimy więc w obliczu dobrego i ambitnego programu, który dla tysięcy pacjentów słusznie staje się źródłem nadziei na radykalną zmianę upośledzonej sytuacji społecznej, ale też w obliczu niezrozumiałej inercji kręgów rządowych. Aby owa nadzieja mogła się ziścić i zwyciężyć pokusę rozgoryczenia i apatii, potrzeba – jak się wydaje – nie tak wiele: realizacji raz przyjętego prawa i odrobiny poczucia społecznej solidarności.

Zygmunt Marek Miszczak

Copyright Ⓒ 2011 - 2018 LFOON-SW

%d bloggers like this: